Juupas – eipäs – ehkä

Oletko ollut tilanteessa, jossa etsitte kaikkia osapuolia tyydyttävää apuvälineratkaisua Vammaispalvelulain hengessä? Oliko helppoa yhdistää kodin muutostöissä sairaan ja/tai vammautuneen asiakkaan toiveet, sairaudesta tai vammasta aiheutuneet fyysiset rajoitteet, kunnallinen tuki/rahoitus ja rakennustekniset vaatimukset? Haastavaa? Mutta täysin mahdollista!

Seuraavassa haluamme nostaa esille muutaman asian, joiden pohtiminen ennen tällaista moniammatillista tarvekartoitusta voisi hyvinkin helpottaa tätä prosessia ja edesauttaa parhaan ratkaisun löytymistä.

Kun asiakkaalla ilmenee sairauden tai muun vamman vuoksi tarvetta Vammaispalvelulain mukaisiin kodin muutostöihin, järjestetään yleensä tapaaminen asiakkaan ja kunnan vammaispalvelujen edustajan kesken. Lain hengessä asiakkaalle halutaan tarjota palveluja ja apuvälineitä, joiden avulla hän voi palata kotiin sairaalajakson jälkeen tai jatkaa omassa kodissa elämistä mahdollisimman pitkään ja turvallisesti. Tapaamisen tarkoituksena on arvioida asiakkaan kunto ja kartoittaa, mitä muutostöitä tarvittaisiin päivittäisistä toiminnoista selviämiseksi. Kunnasta ja tarvittavien muutostöiden laajuudesta riippuen tapaamiseen kutsutaan yleensä mukaan myös toiminta- ja fysioterapeutti, apuvälineiden ja palvelukokonaisuuksien toimittaja ja/tai rakennusalan ammattilaisia.

Mutta palataanpa A:han…

Millainen työnjako näissä tilanteissa on kunnan näkökulmasta katsottuna, eli mitkä työt ovat terveydenhoidon osa-aluetta ja mitkä vammaispalvelun?

Kaikki irralliset apuvälineet (suihkutuolit, suihkupyörätuolit, wc-istuimen korotuspalat jne.) kuuluvat terveydenhoidon toimialaan ja niiden jakelua ja lainausta organisoidaan terveyskeskusten apuvälineyksiköiden kautta.

Kiinteästi asuntoon tai kiinteistöön asennettavat apuvälineet (seinäkiinnitteiset suihkutuolit, matalat suihkukaapit, pesevät wc-laitteet, rampit, luiskat, erilaiset hissit ja henkilönostimet) kuuluvat Vammaispalvelun vastuualueeseen. Myös kiinteistöön kohdistuvat muutokset, kuten ovien levennykset, keittiömuutokset ja mahdolliset ammeen poistot ja wc-tilojen muuntaminen suihkukäyttöön kuuluvat samaan vastuualueeseen. Ja näihin muutostöihin keskitymme tässä artikkelissa.

Ketkä päättävät muutosten laajuuden ja toteutustavan?

Kaikissa muutostyöhankkeissa on osallisena kunnan Vammaispalvelun työntekijä. Hän huolehtii siitä, että hanke toteutetaan kunnan ohjeiden ja budjetin mukaisesti, Vammaispalvelulain määräyksiä noudattaen.

Toiminta- ja/tai fysioterapeutti on saattanut jo aiemmin käydä asiakkaan luona, esimerkiksi apuvälineen lainaamiseen liittyen. Siksi onkin luonnollista, että hän/he osallistuvat myös muutostöiden suunnitteluun – onhan heillä ensi käden tietoa asiakkaan voinnista ja tarpeista. Terapeutit arvioivat asiakkaan tarpeet fysiologiselta kannalta ja heidän lausuntonsa, josta ilmenee kodin muutostöitä edellyttävät kohteet ja se mitä terveyden ja toimintakyvyn kannalta on huomioitava, on samalla koko muutostyösuunnitelman pohja.

Rakennusalan asiantuntijoita tarvitaan paikalle yleensä silloin, kun hankkeeseen liittyy kynnysten poistoja, oviaukkojen levennyksiä, wc- ja suihkutilojen rakennemuutoksia, henkilönostinten asennuksia sisälle tai sisäänkäynnin yhteyteen. Asiantuntijan roolissa voi olla kunnan rakennusosaston edustaja, rakennusneuvoja tai sosiaaliviraston päätoiminen rakennusmestari, joka on erikoistunut juuri muutostöihin ja niiden arviointiin. Tämä henkilö usein myös hoitaa yhteydet urakoitsijoihin ja valvoo aikanaan työmaan edistymistä ja valmistumista. Joissakin kunnissa oma henkilöstö vastaa myös käytännön rakennustöistä.

Suurimmissa kunnissa, joissa muutostöitä tehdään paljon, on hiotut prosessit – tarvekartoitukset, apuvälinehankinnat ja asennukset hoituvat rutiinilla. Pienemmissä kunnissa muutostöitä tehdään harvemmin eikä päättäjillä siksi aina ole ajantasaista tietoa nopeasti kehittyvistä apuvälinemahdollisuuksista. Jos esimerkiksi tarvitaan apuvälineitä, jotka eivät ole tuttuja päättäjille, saatetaan asiakasta pyytää hankkimaan tietoa markkinoilta ja toimittamaan tuotetiedot omaan kuntaan. Tämän jälkeen kunnan edustaja ryhtyy tekemään jatkoselvittelyjä ja pyytää mahdollisesti esittelyjä ja tarjouksia.

Millä rahalla?

Kaikki kunnan edustajat toimivat virkavastuulla eli heidän on huolehdittava siitä, että suunnitellut muutostyöt ovat määräysten ja asetusten mukaisia. He huolehtivat myös siitä, että valitut ratkaisut ovat käyttäjälle turvallisia. Kaikki prosessiin osallistuvat tahot luonnollisesti toivovat, että lopputulos olisi kaikkien kannalta toimiva ja hyvä. Lain pykälät jättävät kuitenkin paljon tilaa harkinnalle. Viime aikoina määrärahat, tai pikemminkin niiden niukkuus, on vaikuttanut tehtyihin töihin ja niiden aikatauluihin. Pahimmassa tapauksessa kipeästi tarvittavia muutostöitä on jouduttu siirtämään seuraavalle budjettikaudelle.

Muutostöitä ei pidä aloittaa ennen kunnalta saatua virallista rahoituspäätöstä. Näin vältytään turhilta erimielisyyksiltä.

Haasteita?

Hankeen toteutustapa vaihtelee riippuen mm. siitä, onko asiakkaan selviydyttävä arjen toiminnoista yksin vai onko hänellä perhettä ja/tai avustajaa tukenaan. Suunnitteluun vaikuttaa olennaisesti asiakkaan elämäntilanne.

Koska puhumme hankkeista, joihin liittyy aina voimassa olevan lain asettamat vaatimukset, toisaalta niukat määrärahat sekä asiakkaan toiveet, on selvää, että ongelmia syntyy. Mikäli hanketta tarkastellaan pelkästään kustannusten näkökulmasta, ei se välttämättä takaa parasta lopputulosta, asiakkaan mielestä ainakaan.

Esimerkki 1:

Asiakas toivoo hissiä ulko-ovelleen – mutta päädytäänkö tarvekartoituksessa hissiin vai johonkin muuhun ratkaisuun?

Päätökseen vaikuttavat useat eri tekijät:

A) Asennuskohteen korkoero

  • Matalat sisäänkäynnit mahdollistavat ramppiratkaisut, jotka ovat hissiä edullisempia.
  • Yli metrin korkoerot vaatisivat usein yli 10 metriä pitkän rampin (lepotasoineen), jolloin hissikin on jo varteenotettava vaihtoehto.
  • Kovin mataliin korkoeroihin ei hissi ole useinkaan se järkevin ratkaisu.
  • Oma lukunsa ovat sisätilojen korkoerot ja niihin asennettavat laitteet, kuten porrashissit.

ramppi   Columbi III -tasonostin

B) Liikkuuko asiakas kohteessa yksin vai avustajan kanssa

  • Mikäli asiakkaan on tarkoitus liikkua itsenäisesti, tarvitaan pidempi ja loivempi ramppi.
  • Jos asiakkaalla on avustaja ja/tai sähköavusteinen pyörätuoli, voidaan ramppi asentaa hieman jyrkemmäksi ja sitä kautta ehkä lyhyemmäksi kuin mitä 8 % nousukulma edellyttäisi.

C) Käytettävissä oleva tila

  • Usein rivi- ja kerrostaloissa on huoltotie lähellä sisäänkäyntiä, ja piha muutenkin ahdas, jolloin riittävän loivan rampin asentaminen asiakkaan omaan pihapiiriin ei onnistu.
  • Taloyhtiössä halutaan huomioida myös esteettiset asiat.

elementtiramppi

 

 

 

 

D) Saatavissa olevien apuvälineiden materiaalit

  • Valitettavan paljon näkee vielä liukkaista materiaaleista tehtyjä ramppiratkaisuja, jotka eivät miltään osin täytä lain hengen mukaista turvallisuuden tavoitetta.
  • Ongelmaksi ovat muodostuneet myös kestopuiset rampit, jotka asiakkaan tarpeen muuttuessa ovat hankalasti hävitettävää purkujätettä.

Tästä näemme, että päätöksenteko ei ole aivan yksinkertaista ja eri tahojen tarpeet poikkeavat toisistaan.

Yksi vakavasti otettava haaste Vammaispalvelulain toteuttamisessa on se, että tarvittavat muutostyöt toteutetaan ”pintaremonttina” eikä tarvittavaa kiinteistön peruskorjausta tehdä. Tällöin tehtyjen muutosten ”alla” saattaa vaania rakenteellisia ongelmia. Usein muutostöiden edetessä ilmenee myös vanhoja kosteusvahinkoja ja muita rakennevikoja, joiden korjaaminen ei periaatteessa kuulu kunnan toimialaan. Käytännössä onneksi kuitenkin on niin, että asiat pystytään ratkaisemaan tapauskohtaisesti.

Esimerkki 2:

Asiakas asuu omassa kiinteistössä, jossa kaikki pesutilat on sijoitettu kellariin, jyrkkien portaiden taakse. Rakennetaanko uudet pesutilat asuinkerrokseen?

  • On selvää, että tällainen parannus lisäisi asiakkaan omistaman kiinteistön arvoa, mutta sen ei pitäisi olla peruste tukihakemuksen hylkäämiselle. Harkinnassa pitäisi huolellisesti puntaroida asiakkaan todellinen tarve. Ja selvittää myös esim. porrashissin asentaminen yhtenä vaihtoehtona.
  • Porrashissin asentaminen voi ratkaista pesu- ja wc-tiloihin liittyviä ongelmia.
  • Sisätilojen henkilönostimet ja hissit mahdollistavat kulkemisen hygieniatiloihin, vaikka ne olisivat eri kerroksessa.
  • Kylpytiloihin liittyviä muutostöitä tehdään paljon ja tukipäätöksiä on eri kunnissa sekä hyväksytty että hylätty.

flexstep compact -hissiporras   roth mobeli -pikakahvat

Miten moniammatilliseen tarvekartoitukseen voisi valmistautua?

Kodin muutostöihin liittyvä tarvekartoitus on aina luonteeltaan neuvottelu. Asiakas on tehnyt tukihakemuksen ja kotikäynneillä arvioidaan tilanne ja tehdään ehdotus tarvittavista muutoksista.

Asiakkaan ja rahoittajan välille saattaa syntyä näkemyseroja. Kaikki asiakkaat tai omaiset eivät aina halua suostua ehdotettuihin muutostöihin (käytön helppous, esteettiset syyt, mahdolliset muutokset istutuksille, naapurien mielipiteet, omat ihmissuhteet, puolison näkemys yhteisen kodin muutoksista jne.). Kenenkään kotiin ei voida tehdä muutoksia ilman yhteistä sopimusta.

Tavoitteena on aina se, että asiakas näkisi kotinsa muutostyöt toivottuna ja myönteisenä asiana, joka helpottaa hänen päivittäisiä toimintojaan. Lähiomaisen pyytäminen mukaan kartoitukseen poistaa usein pelkoja ja epävarmuutta.

Seuraavassa muutama asia, joiden muistaminen lisää tarvekartoituksen sujuvuutta:

A) Noudatetaan lakia

  • On tärkeätä muistaa, että toiminnassa on aina noudatettava Vammaispalvelulakia.

B) Mittavat muutostyöt vaativat enemmän aikaa

  • Mittavat korjaukset ja muutokset aiheuttavat aina tarkempaa harkintaa.
  • Mitä suuremmat kustannusvaikutukset hankkeella on kunnalle, sitä enemmän aikaa prosessin läpiviemiseen kannattaa varata – ei ole tavatonta, että asian käsittely vie vuosia.

C) Kompromissien hyväksyminen

  • Tiukka vetoaminen oman asian oikeutukseen saattaa tuottaa pettymyksen – aina ei saa tahtoaan läpi niin kuin oli ehkä aluksi suunnitellut
  • Kohtuullisella kompromissilla työt tehtäisiin nopeammin ja asiakas pääsisi hyödyntämään apuvälineitään nopeammin.
  • Hylkäävä tukipäätös ei välttämättä muutu edes hallinto-oikeudessa.

D) Ikäihmisten ymmärtäminen

  • Nykytrendin mukaan myös ikäihmiset ovat mielellään nuorekkaita ja terveitä – ainakin muutaman tunnin ajan, eli juuri silloin kun heidän elämäntilannettaan ollaan arvioimassa.
  • Ketterästi liikkuva vanhus antaa ylipositiivisen kuvan terveydestään ja viranhaltijat saavat väärän käsityksen asiakkaan kokonaistilanteesta.
  • Seurauksena voi olla, että tehty hakemus hylätään sillä perusteella, että asiakas on niin hyväkuntoinen – vaikka hän seuraavana päivänä tuskin pääsee sängystä ylös.
  • Näin saattaa muutostyö, kuljetustuki tms. jäädä saamatta, vaikka siihen olisi kaikki lääketieteelliset ja fysiologiset perusteet olemassa.

E) Kuntien erilaiset käytännöt

  • Ikäihmisten kohdalla muutostöiden käsittelyprosessi vaihtelee kovasti eri kunnissa.
  • Lain mukaan hyväksyttyyn tukipäätökseen edellytetään diagnosoitua sairautta tai vammaa – ikä ei sinänsä ole vamma.
  • Tosin nykyään yhä useammin kunnat myöntävät myös ikääntyville samat palvelut kotona asumisen tulemiseen kuin sairaille ja vammautuneille.

F) Varallisuuden vaikutus päätöksentekoon

  • Joskus neuvotteluissa nousee esille myös kysymys tuloista – asiakkaalla voi olla esimerkiksi suuriakin osinkotuloja, jotka voivat johtaa kielteiseen tukipäätökseen.
  • Kielteisen tukipäätöksen jälkeen hyvävarainen asiakas voi halutessaan hankkia tarvitsemansa apuvälineet omalla kustannuksellaan.
  • Muu omaisuus, kuten huoneisto tai omakotitalo, ei vaikuta asiakkaan oikeuteen saada Vammaispalvelulain mukaisia palveluita.
  • Vielä ei asiakkaan omaisuutta käytetä maksuihin, mutta saattaa olla, että palveluasumisen kustannusten noustessa jollakin suunnittelupöydällä on jo kaavailtu asiakkaan varojen ”tehokkaampaa” käyttöä kustannusten kattamiseen. Aika näyttää kuinka käy – mutta tämän vaihtoehdon toteutumista tuskin yksikään asiakas toivoo.

Edellä on lyhyesti kuvattu tilanteita, joita pohditaan päivittäin eri kunnissa. Aihe ja siihen liittyvä problematiikka ovat aina yksilöllisiä. Siksi laajat, yleisluontoiset määräykset eivät kaikissa tilanteissa toimi.

Tyypillinen haaste on ramppi, jonka asentaminen määräysten mukaiseen nousukulmaan ei aina ole mahdollista asennuskohteen erityispiirteistä johtuen. Tällöin on pohdittava, kumpi on parempi – ei lainkaan ramppia vai hiukan määräyksiä jyrkempi ja/tai lyhyempi ramppi, joka kuitenkin toimii, on turvallinen ja helpottaa asiakkaan päivittäistä liikkumista.

Tärkeintä mielestämme on, että asiakkaan elämäntilannetta helpotetaan kaikin mahdollisin keinoin. Usein vanha kunnon talonpoikaisjärki on se keino, jolla oikeat ratkaisut löytyvät.

EN-tiimi

YLÖS, ULOS JA LENKILLE…

Niilo Tarvajärvi kehotti aikoinaan kansaa liikkumaan ja marssimaan luontoon. Näin kesän alussa ja kauniina päivänä onkin vaikea perustella, miksi ei lähtisi. Kaikille ei kuitenkaan tämän neuvon noudattaminen ole ihan yksinkertaista. Erilaiset liikkumisen vaikeudet ja sairaudet tuovat omat haasteensa lenkille lähtöön. Pyörätuolit ja rollaattorit ovat hyviä liikkumisen apuvälineitä, mutta nekin on tarkoitettu mieluummin tasaisella maalla, ja asfaltilla, liikkumiseen.

Erilaiset liikkumisen rajoitteet aiheuttavat sen, että vaikka käytössä olisikin jokin apuväline, omat voimat eivät riitä kelaamaan kuin lyhyitä matkoja. Myös epätasainen maasto saattaa rajoittaa liikkumista heikentyneen tasapainon ja voimien vähyyden vuoksi.  Erityisesti niillä henkilöillä, jotka tarvitsevat avustajan aina liikkuessaan, vaatii ulos lähteminen ylimääräistä suunnittelua, avustajan ja aikataulujen sopimista.

Onneksi nykyään valmistetaan myös sellaisia liikkumisen apuvälineitä, joiden avulla hyvinkin vaikeassa tilanteessa oleville henkilöille avautuu mahdollisuus ulkoilma- ja luontoelämyksiin. Seuraavassa muutama esimerkki apuvälineistä, jotka mahdollistavat luonnossa liikkumisen ja ”kylillä kurvailun” myös silloin, kun liikuntarajoite on huomattava.

TERAPIAPOLKUPYÖRÄT

Kolmipyörät soveltuvat henkilöille, jotka kykenevät ajamaan yksin sekä niille, jotka tarvitsevat avustajan. Kolmipyörät ovat turvallisia, lähes kaatumattomia, ja niiden käyttökausi on pidempi kuin kaksipyöräisillä, sillä pikku jää ei niiden kulkua haittaa. Kolmipyörissä on joko kaksi pyörää edessä ja yksi takana tai päinvastoin. On käyttäjän mieltymyksistä kiinni, kumpi malli koetaan paremmaksi. Jotkut hahmottavat polkupyörän leveyden ja liikkumatilan tarpeen helpommin, jos edessä on kaksi pyörää.

tasapainoinen ja turvallinen kolmipyörä

trident-kolmipyörä

blogi_5

Side-by-side-kolmipyörä

Sähköavusteisia pyöriä on ollut markkinoilla jo vuosia ja ne ovatkin avanneet uuden maailman pyöräilyyn. Apumoottoria käytetään paljon varsinkin erilaisissa Tandem-malleissa.

 

Perinteisen Copilot-tandemin rinnalle on kehitetty 3-pyöräiset mallit yhdelle polkijalle (Comfort) sekä kahdelle rinnakkain istuvalle polkijalle (Side-by-side). Näitä viimeksi mainittuja malleja on hankittu erilaisiin palvelutaloihin ja toimintayksiköihin koko asiakaskunnan iloksi.

Side-by-side-kolmipyörät

Tekniikan kehittyminen on pienentänyt akkujen kokoa ja tuonut niihin lisää tehoa. Nykyään myös apukuljettajan ”pakkopolkemisen” voi kytkeä pois päältä, mikä on avannut mahdollisuuksia hyvin monenlaisille henkilöille päästä nauttimaan pyöräilyn vauhdista ja riemusta.

 

Joskus asiakasta ei saada turvallisesti istumaan Comfortiin tai Side-by-side-malliin, jossa on terassituolin tyyppiset istuimet, edes turvavöiden avulla. Silloin voi kokeilla Duet-mallia, jossa etuosa on kuin pyörätuoli ja takaosa kuin polkupyörä. Myös Duetia saa sähkömoottoriavusteisena.

Duet-pyörä, jossa yhdistyvät polkupyörä ja pyörätuoli

Duet-pyörä, jossa yhdistyvät polkupyörä ja pyörätuoli

Mikäli tasapainoisen, hyvän asennon löytäminen on hankalaa tähänkin malliin, kannattaa kokeilla Stabilo-asentotyynyä, jolla saadaan varsinkin lapsille ja nuorille hyvä ja turvallinen istuma-asento.

Stabilo-asentotyyny

Stabilo-asentotyyny

 

 

 

 

 

 

 

Mikäli oma pyörätuoli on ainoa paikka, jossa istuma-asento on hyvä, voi Malikelta (www.malike.fi) vuokrata pyörän, jossa on edessä kallistuva lava, johon pyörätuoli voidaan kiinnittää. Malikella on muutoinkin laaja valikoima vuokrattavia, talvi- ja kesäkäyttöön soveltuvia, liikkumisen apuvälineitä.

malike

 

 

RATTAAT JA MUUT KULKUNEUVOT

Avustajaa tarvitseville on tarjolla runsas valikoima erilaisia liikkumisen apuvälineitä, joiden avulla on mahdollista lähteä vaikka tunturivaellukselle tai kuntopoluille. Mm. Kangoo-monitoimirattaan mallivalikoima on laajentunut ja nyt myös aikuisten Kangoota saa kolmessa eri koossa. Isot pyörät mahdollistavat liikkumisen vaikeassakin maastossa. Myös Kangoo-rattaita voi vuokrata Malikelta.

blogi_7 blogi_2

 

 

 

 

Vaativiinkin olosuhteisiin sopii mm. norjalainen Multi, jota voidaan muokata erilaisiin tarpeisiin mm. renkaita vaihtamalla.

Multi

Multi

 

 

 

 

 

 

 

STABILO-ASENTOTYYNYT

Stabilo-asentotyynysarja soveltuu erinomaisesti istuma-asennon tueksi mitä erilaisimpiin apuajoneuvoihin ja myös pyörätuoleihin. Stabilo muotoutuu aina istujan mukaan ja antaa mahdollisimman hyvän ja yksilöllisen tuen. Asentotyyny on helppo ja edullinen tapa muokata apuvälineen istuin juuri omiin tarpeisiin soveltuvaksi.

Stabilo-asentotyyny

Stabilo-asentotyyny

PÄÄSY POIS KOTIYMPYRÖISTÄ JA RUTIINEISTA VIRKISTÄÄ

Yllä esitetyt vaihtoehdot ovat uusinta uutta alalla, joka kehittyy koko ajan. Kenenkään ei enää tarvitse jäädä neljän seinän vangiksi – kaikilla on teoreettinen mahdollisuus virkistäytymiseen ja luonnosta nauttimiseen.

Toki tunnistamme ja tunnustamme apuvälineiden hintojen asettamat haasteet. Yksittäisillä perheillä ei ehkä ole mahdollisuutta hankkia omaa laitetta ja kunnat ovat haluttomia kasvattamaan omia sote-kustannuksiaan vallitsevassa tiukassa taloustilanteessa. Myös Sote-uudistus omalta osaltaan sekoittaa rahoitustilannetta.

Juuri näistä syistä johtuen apuun on tullut MALIKE (Matkalle Liikkelle Keskelle Elämää), jonka toiminta-ajatus on hankkia erilaisia talvi- ja kesäkäyttöön tarkoitettuja liikkumisen apuvälineitä, joita sitten vuokrataan edullisesti perheille. Kannattaa ehdottomasti tutustua: http://www.malike.fi. Sivuilta löytyy vuokraamojen osoitteet ja yhteystiedot sekä kaikki vuokrattavat välineet. Lisäksi Malike järjestää leirejä ja tapahtumapäiviä, joissa voi käydä kokeilemassa erilaisia välineitä asiantuntijoiden opastamana.

Toivotamme kaikille aurinkoisia ja liikunnallisia kesäpäiviä!

EN-tiimi

Kuka nostaa kaatuneen?

Päivittäin sadat ihmiset kaatuvat pääsemättä omin voimin ylös. Resurssien niukkuus, kiire, voimattomuus – siinä muutama tekijä, joiden takia kaatunut henkilö joutuu hyvinvointiyhteiskunnassamme odottamaan ylös nostamistaan luvattoman kauan! Ei pidä myöskään vähätellä raskaiden potilaiden nostamisesta hoitajille muodostuvaa ergonomista riskiä – hento hoitaja joutuu pakostakin odottamaan ”nostoryhmää” paikalle, koska ei yksin pysty nostoa turvallisesti suorittamaan.

Tanskalainen Liftup A/S halusi kehittää ratkaisun, joka takaisi kaatuneelle henkilölle turvallisen, stressittömän ja inhimillisen kohtelun ja nostajalle mahdollisuuden hoitotyöhön ilman fyysistä riskiä. Ideana oli auttaa yhtälailla omaishoitajia, perus- ja sairaanhoitajia sekä ensihoitajia. Moniammatillisena yhteistyönä Liftup kehittikin Raizer®-nostotuolin, jonka avulla kaatunut henkilö saadaan nostettua lähes seisovaan asentoon muutamassa minuutissa vain yhden nostajan avulla.

Raizer-nostotuoli

Akkukäyttöinen, helposti kantolaukuissa kuljetettava nostolaite on saanut maailmalla paljon kiitosta. Viime keväänä Tanskan viranomaiset suorittivat laitteelle kattavat WTE-testit. (Tässä linkki testiraporttiin.) Laite oli ehdolla myös vuoden innovaatioksi Altenpflege 2015 Innovation Award -kilpailussa.

 


Tuolin rakenne

Nostoa ohjaavat painikkeet

Nostotuoli on valmistettu kevyistä, mutta erittäin kestävistä materiaaleista. Tuolin keskeinen osa on nostoelementti, johon kevyet alumiinijalat kiinnitetään ennen nostoa. Nostoliikettä ohjataan joko tuolin sivussa olevilla painikkeilla tai kaukosäätimellä.

Tekniset tiedot

  • nostokapasiteetti: Max. 150 kg
  • nostoliikkeen kesto: 20–30 sekuntia
  • laitteen paino: tuoli 9 kg + jalat 4 kg = yhteensä 13 kg
  • istuimen leveys 47 cm ja syvyys 22 cm
  • akun kesto: täydellä akulla n. 40 nostoa maksimikuormalla ja n. 100 nostoa normaalipainoisella kuormalla
  • akun latautumisaika: max. 6 tuntia
  • tyhjän akun pikalataus: 10–15 minuutin latauksella pystytään suorittamaan yksi nosto
  • akkulaturit (2 kpl): Soniel 12 V, 100–240 V
  • autolaturi: 12 V

Toimintaperiaate

Maassa makaavan henkilön alle laitetaan nostolaitteen pikalukituksella varustetut nostojalat, jotka kiinnitetään nostoelementtiin. Nostettavan henkilön lantion ympärille kiinnitetään nostotuolissa oleva turvavyö. Aloitetaan nosto, joko tuolissa olevilla painikkeilla tai kaukosäätimellä. Tuetaan nostettavan henkilön päätä noston aikana ja muutenkin huolehditaan potilaasta ja luodaan hänelle turvallinen olo. Potilaalla on koko ajan kontakti lattiaan ja hän näkee nostajan kasvot, mikä rauhoittaa muuten pelottavaa tilannetta. Jatketaan nostoliikettä kunnes potilas on joko istuma- tai lähes seisovassa asennossa. Potilas siirretään mahdolliseen jatkohoidon mukaisesti esim. vuoteelle tai tuolille. Tässä linkki valmistajan esittelyvideoon. Ja tässä toinen video.

Turvallinen nostoliike

Miksi nostotuolin hankintaa kannattaisi harkita?

Raizerin® avulla nostoon tarvitaan vain yksi henkilö eli näin voidaan vähentää paikalle kutsuttavien ”nostoryhmien” käyttöä. Nostavan henkilön ei tarvitse olla fyysisesti vahva, koska laite huolehtii nostoliikkeestä. Sekä nostettavalla että nostavalla henkilöllä on rauhallinen ja luottavainen olo noston aikana. On myös potilaan etu, että oma hoitaja tekee noston muuten niin stressaavassa tilanteessa.

Hoitohenkilöiden loukkaantumiset ja sairauspoissaolot vähenevät.

Kotihoidossa vältytään turhilta ambulanssikutsuilta, jos kaatunut henkilö ei ole muuten loukkaantunut. Samalla sairasautojen työaikaa vapautuu muihin tehtäviin ja sitä kautta saavutetaan myös kustannussäästöjä.

Laitteen puhdistaminen on helppoa harkittujen materiaalivalintojen vuoksi. CE-merkitty, patentoitu laite ja rekisteröity tuotemerkki herättävät omalta osaltaan ansaittua luottamusta.

Mustaa jäätä, vauhtia ja vaarallisia tilanteita

Talvi tekee tuloaan ja sen mukana illat ja yöt ovat viileitä. Aamuisin ollaan vielä pakkasen puolella, vaikka iltapäivää kohti syysaurinko vielä lämmittääkin. Aamut ja jopa iltapäivät ovat hämäriä. Liikenneturvallisuusvirasto muistuttaakin meitä liikennekäyttäytymisestä ja heijastinten tärkeydestä. Heijastin, se halpa henkivakuutus!

Vaikka ensilumi olisikin sulanut, teiden ja jalkakäytävien pinnat ovat usein erittäin liukkaat, varsinkin aamuisin ja iltojen pimetessä. Jalankulkijalle lisäpitoa ja turvallisuutta tuovat mm. kenkiin asetettavat liukuesteet/kenkäsuojukset sekä heijastimet. Toisinaan näemme myös otsalamppuja etenkin juoksijoilla ja pyöräilijöillä. Kunnolliset talvirenkaat, nopeusrajoitusten ja liikennesääntöjen noudattaminen sekä yleinen tarkkaavaisuus liikenteessä vähentävät onnettomuuden riskiä autoilijoilla.

Myös esteettömyys olisi huomioitava pimeällä liikuttaessa. Enkä tarkoita esteettömyydellä nyt ramppia sinne tai luiskaa tänne – vaikka nekin ovat tärkeitä! Yleinen kulkureittien järjestys ja kunnossapito sekä riittävä valaistus olisi syytä huomioida näin pimeimpänä vuodenaikana. Pelkästään huono hämäränäkö voi aiheuttaa vaaratilanteita liikenteessä.

Ollaanhan valppaita ja tarkkaavaisia liikenteessä ja otetaan kanssakulkijat huomioon!

 

Kaatua vai eikö kaatua…

Yhä useampi ikäihminen kaatuu jossain vaiheessa elämäänsä. Yksi luonnollinen syy kaatumistapausten merkittävään lisääntymiseen on aiempaa aktiivisempi ja liikkuvaisempi elämäntapa. Tekevälle kun aina sattuu!

Kaatuminen voi kuitenkin johtaa loukkaantumiseen ja vakavaankin vammaan, jotka selvästi huonontavat kaatujan elämänlaatua ja lisäävät kuntien kuluja. Hoitojaksot voivat olla pitkiä, pahimmassa tapauksessa tarvitaan laitoshoitoa loppuiäksi, ja hyvinkin moninaisia resursseja vaativia. Myöskään kaatumisen aiheuttamat kuolemantapaukset eivät ole enää harvinaisuuksia. Kaatumisten ennaltaehkäisyyn on siis selkeä tarve ja perusteet.

Mitä voisimme tehdä ja ottaa huomioon ennakolta, jotta kaatumisvaara olisi pienempi?

Monet tahot ovat asiaa tutkineet ja netistä löytyy hyviä linkkejä. Listaan muutaman niistä tämän artikkelin loppuun.

Eri lähteitä lainaten…

ENNALTAEHKÄISY KOTIYMPÄRISTÖSSÄ

Ylettyminen vs. kurottaminen

  • päivittäin tarvittavien esineiden ja asioiden sijoittelu siten, ettei niitä tarvitse kurotella (esim. vaatteet, astiat, pesuaineet)
  • jos esim. tilanpuutteen vuoksi osa tavaroista on pakko sijoittaa ylähyllyille ja niiden saamiseksi tarvitaan tikkaita, on varmistettava, että tikkaat ovat turvalliset (esim. senioritikkaat)

Esteettömyys vs. kompastuminen & liukastuminen

  • mattojen ja huonekalujen sijoittelu siten, että luonnolliset kulkureitit ovat riittävän leveät ja vapaat liikkumista häiritsevistä esineistä
  • mattojen alla voi käyttää liukuesteverkkoja
  • varsinkin rollaattorin käyttäjälle matalakin kynnys voi olla ongelma … kynnysten poistaminen ja korvaaminen kynnyslistalla ratkaisee ongelman
  • iltaisin ja öisin valaistuksen merkitys kasvaa … yöksi kannattaa jättää kulkuvalo päälle esim. wc-käynnin helpottamiseksi

Tasapaino vs. horjuminen

  • korotettu sänky ja tuoli tekevät ylösnousemisesta ja liikkeellelähdöstä hallitumpaa
  • kiinteät ja siirrettävät tukikahvat ja -kaiteet mahdollistavat itsenäisen liikkumisen esim. toipilasaikana
  • eteisessä olisi hyvä olla tukeva tuoli, jossa on istuen helpompi laittaa vaikkapa kengät jalkaan

 Peseytyminen vs. liukastuminen

  • liukuesteillä kosteiden tilojen lattioista saadaan turvallisempia
  • suihkutuoli helpottaa suihkussa käyntiä ja vähentää merkittävästi kaatumisvaaraa
  • asianmukaiset tukikahvat lisäävät omasta hygieniasta huolehtimisen turvallisuutta
  • kylpyhuoneen kynnys on usein korkea, eikä sitä saa poistaa vesieristyksen vuoksi … sopivaan kohtaan asennettu tukikahva auttaa kynnyksen ylittämistä
  • vanhemmissa saunoissa ei aina ole kunnon tukia ja kiuas saattaa olla ilman suojakaiteita … tukikaiteiden ja turvallisempien lauteiden asentaminen korjaa tilanteen

 Piha-alueiden turvallisuus

  • kerrostaloissa ja taloyhtiöissä huoltoyhtiöt hoitavat hiekoitukset ja muut pihatyöt, mutta omakotitaloissa ikäihmiset usein tarvitsisivat apua juuri kulkuväylien kunnossapitoon ja siihen, että ne ovat hyvin hiekoitettuja ja siten turvallisia
  • moduulirampit ja -luiskat helpottavat liikkumista, myös talviaikaan

ENNALTAEHKÄISY KOTIYMPÄRISTÖN ULKOPUOLELLA

Kodin ulkopuolellakin on välillä käytävä. Läheisten ja ystävien apu esimerkiksi kaupassakäynnin yhteydessä, varsinkin liukkaiden kelien aikaan, on tärkeää. Moni kaatuu ulkona juuri jäisillä jalkakäytävillä kauppojen läheisyydessä. Omalle lähikauppiaalle voi myös antaa vinkin edullisista rampeista, jotka takaisivat palvelujen turvallisen saavutettavuuden kaikkina vuodenaikoina.

Myös erilaiset rollaattorit, kolmipyörät jne. tarjoavat tukea ja turvaa kodin ulkopuolella asioitaessa.

TOIMINTAKYVYSTÄ HUOLEHTIMINEN

Lihaskunto

Toimintakyvyn, lihasvoiman ja tasapainon harjoittaminen on todella tärkeää! Harjoituksia olisi hyvä tehdä 2–3 kertaa viikossa. Netistä löytyy monenlaisia yksinkertaisia harjoitteita, joita voi tehdä turvallisesti kotona.

Linkki Voimaa vanhuuteen -sivustolle, jossa kerrotaan iäkkäiden terveysliikunnan hyvistä vaikutuksista sekä siitä, miten voima- ja tasapainosisältöistä terveysliikuntaa järjestetään kunnissa julkisen puolen ja vapaaehtoisten järjestöjen yhteistyönä.

Linkki Aivoliiton artikkeliin ikäihmisten liikunnasta.

Linkki UKK-instituutin sivulle, liikuntapiirakka.

Yleiskunto

Säännölliset terveys- ja näöntarkastukset ovat tärkeitä ennaltaehkäiseviä toimia. Lääkkeiden yhteis- ja huimausvaikutukset kannattaa tarkistuttaa säännöllisesti esim. omalääkärillä. Julkisuudessa on keskusteltu avoimemmin myös ikääntyvien henkilöiden alkoholinkäytön lisääntymisestä ja sen vaikutuksesta lääkitykseen ja yleiskuntoon. Kaatumisia sattuu paljon juuri lääkkeiden ja alkoholin yhteensopimattomuuden vuoksi.

Riittävän monipuolinen ravinto, varsinkin D-vitamiini sekä proteiini, ovat ensiarvoisen tärkeitä asioita.

Ulkoilu

Raitis ilma tekee hyvää kaikille! Ikäihmisten ulkoilussa on erityisesti huomioitava asianmukaiset jalkineet eli nilkan tuki ja liukuesteet. Läheiset voivat aktivoida vanhuksia liikkumiseen lähtemällä itse mukaan tueksi ja turvaksi ainakin kerran pari viikossa. Yhteinen torikäynti lauantaisin virkisti ainakin minun äitiäni. Torilta hankittujen kevättaimien kanssa puuhatessa aika kului mukavasti ja samalla päivän hyötyliikunta-annoskin tuli nautittua🙂

Mutta jos kuitenkin kaatuu…

Ennaltaehkäisystä huolimatta kaatumisia aina kuitenkin sattuu. On yhtä tärkeää miettiä etukäteen niitä toimenpiteitä, joilla varmistetaan se, että kaatunut henkilö saadaan tarvittavaan hoitoon mahdollisimman pian. Kukaan ei halua, että oma läheinen joutuu peloissaan odottamaan apua.

Valitettavan usein kuulemme tapauksista, joissa kaatuja on joutunut odottamaan kauankin, koska ei ole pystynyt itse kutsumaan apua kaatumisen jälkeen.

Jos ikäihmisen kanssa on sovittu siitä, että omainen tai ystävä soittaa päivittäin, tietää hän kaaduttuaan, että ennemmin tai myöhemmin hänen kaatumisensa havaitaan ja joku tulee katsomaan ja auttamaan.

Joskus käy myös niin, että hätääntyneenä ihminen ei muistakaan esim. hätänumeroita. Hyvä konsti on laittaa puhelimen lähelle suurikokoinen taulu, jossa on tärkeimpien läheisten sekä tuttujen puhelinnumerot, hälytysnumero 112 sekä mahdollisesti sairaanhoitajan tai lääkärin puhelinnumero.

Kaatuneen henkilön nostaminen on asiantuntijan tehtävä, varsinkin jos kaatuneella vanhuksella on nivel-, luusto- tms. liikuntaelinten sairauksia.  Asiantuntematon nostaminen saattaa aiheuttaa venähdyksiä tai jopa murtumia. Myös kokematon henkilö voi toista nostaessaan loukata itsensä tässä ponnistuksessa. Tähänkin löytyy nyt apua… Raizer….

Tasapainoista kesää toivottaen,

EN-tiimi

***

MAINOS:

Uutuustuote Raizer on suunniteltu kaatuneen henkilön turvalliseen nostamiseen.  Raizerin avulla yksi henkilö pystyy nostamaan kaatuneen henkilön ylös turvallisesti ja ergonomisesti oikein.

Linkki videoon:

 

***

Aiheeseen liittyviä vinkkejä:

Tiedustele esim. apuvälineliikkeistä edullisia korotuspaloja tuolin alle. Saatavana myös erilaisia puolikorkeita senioritikkaita, joissa on tukikaide.

Ja niitä lupaamiani linkkejä:

Lääketieteellinen aikakauskirja DuoDecim, kaatuileva vanhus

Ikäihmisten tapaturmatutkijatyöryhmä: Ikäihmisten kaatumistapaturmat ja niiden ehkäisy

THL: Kaatumisten ehkäisy

THL: Iäkkäiden kaatumisen ehkäisy -opas

Terve.fi: Kaatuminen

UKK-instituutti: Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy

Opinnäytetyö Risto Habonen, Piia Pikkarainen & Heidi Tuikka: VANHUSTEN KAATUMISTAPATURMIEN RISKIT JA ENNALTAEHKÄISY – HOITONETTI

”Reikiä nolla”

– tuttu lause vuosia vanhasta TV:n hammastahnamainoksesta. Sama vanha lause on taas tullut tutuksi monille – tosin hieman eri merkityksessä kuin ennen.

Tukikahvoja wc- ja suihkutiloihin tarvitsevia, uudehkojen asuntojen asukkaita on valistettu, ettei seiniin saa tehdä minkäänlaisia reikiä. Perusteluna on, että kosteissa tiloissa esimerkiksi tukikahvan kiinnitysruuvit reikineen rikkovat laattojen alla olevan kosteuseristeen. Erityisen tarkkoina isännöitsijät ovat suihkun lähelle asennettavien kahvojen suhteen. Vesieristeen rikkoutumisen lisäksi tukikahvojen ja -kaiteiden jättämät reiät saatetaan kokea suurenakin kosmeettisena haittana, kun seuraava asukas muuttaa asuntoon.

Jos tukia kuitenkin päätetään kiinnittää ruuveilla, on kiinnitysreikiin AINA laitettava silikonia estämään veden pääsy eristeeseen.

Sama nollalinja koskee usein myös asunnon muita huonetiloja. Tauluja ja muita koristeita ei saa ripustaa seinille naulaamalla tai ruuvaamalla. Sen sijaan huoneisto on varustettu katonrajassa sijaitsevalla kiskolla, johon taulut ripustetaan vaijerin tai siiman avulla.

Tiukimmissa taloyhtiöissä, erityisesti vuokrataloissa sekä erilaisissa osaomistustaloissa, saattaa säännöissä olla mainita, että asukkaan on korjattava seinät muuton yhteydessä, mikäli ruuveja ja nauloja on käytetty vastoin ohjeita. Kosteissa tiloissa tämä saattaa pahimmillaan johtaa siihen, että koko kylpyhuonelaatoitus puretaan ja uudet kosteussuojat ja laatat asennetaan asukkaan kustannuksella.

Tukikahvojen ja -kaiteiden asentaminen perinteisellä kiinnityksellä saattaa siis tulla kalliiksi. Lisätuen tarve on kuitenkin olemassa ja tämä ”kiinnitysongelma” on ratkaistava tavalla tai toisella.

WC-ISTUIMEN VIEREEN ASENNETTAVAT TUKIKAITEET

Varsinkin asunnonmuutostöiden yhteydessä käytetään paljon jälkikäteen asennettavia tukia ja kahvoja, jotka on yleensä kiinnitetty seinään 4–6 ruuvilla tai asennustolpalla ja pulteilla lattiaan. Kosteusvaurioiden lisäksi lattiakiinnityksessä on syytä huomioida esim. lattiaan valetut lattialämmityselementit. Näiden kaiteiden etuna on se, että ne saa helposti nostettua ylös (ja lukittua siihen asentoon), jolloin ne eivät ole esim. siivouksen tiellä.

tukikaidetukikaide

 

 

 

 

Useilla valmistajilla (mm. IDO, Gustavsberg) on nykyään tarjolla WC-istuinmalleja, joihin voidaan kiinnittää integroidut kaiteet.  Myös sairaaloiden ja terveyskeskusten apuvälineyksiköt lainaavat vakiokannen tilalle vaihdettavia istuinrenkaita, joissa on tukikahvat mukana.  Näin vältytään poraukselta ja ruuveilta kokonaan. Apuvälineen käyttäjän on kuitenkin syytä varmistaa, ettei ota käyttöön liian kevytrakenteista tukijärjestelmää. Turvallisuus on erittäin tärkeä tekijä ja valmistajien asettamat rajat maksimikuormalle on syytä ottaa vakavasti.

wc-istuin tukikaiteilla (kuva: www.gustavsberg.fi)

Myös kotimaiset, säädettävät Olli-kaiteet sekä Mobeli-ROTH-pikakahvat ovat toimiva ratkaisu lisätuen saamiseksi WC-tiloihin.

blogi_3 blogi_4

ALLASKAITEET

On hyvin tyypillistä, että pesualtaasta otetaan tukea wc-tiloissa liikuttaessa, ja esim. käsiä pestäessä. Mutta ajan kuluessa altaan kiinnitykset eivät enää kestäkään tätä lisäpainoa ja kiinnikkeet löystyvät.

Tällöin on turvallisinta asentaa altaan yläreunan tasoon tai hiukan sen yläpuolelle allaskaide, joka kiinnitetään seinään, ei pesualtaaseen. Näissä kaiteissa on usein mukana valmiiksi rei’itetyt kiinnityslevyt, jotka käyvät altaan kannakkeiden kiinnityspulttien kanssa samoihin reikiin. Näin voidaan hyödyntää vanhat reiät ja asennuksesta tulee tukeva.

blogi_5

TUKIKAHVAT JA -KAITEET

Suurin tarve on kuitenkin 30–60 cm tukikahvoille, joita käytetään esim. wc-istuimen vieressä, suihkutiloissa sekä saniteettitilojen seinissä tuomaan turvallisuutta ja vakautta liikkumiseen. Mikäli perinteisiä ruuvikiinnitteisiä kahvoja ei voida käyttää, löytyy markkinoilta nykyisin myös imutekniikkaan perustuvia tukikahvoja ja -kaiteita. Liimateknologian kehittyminen on myös mahdollistanut silikoniliimalla kiinnitettävien kahvojen valmistuksen.

Mobeli-ROTH-pikakahvat

Valikoimassamme on jo pitkään ollut Mobeli-ROTH-imuelementtikahvat, joiden kiinnitys perustuu lukittavaan, patentoituun imuelementtiin. Kahvat toimivat ja pysyvät hyvin kiinni kylpyhuonelaatoissa ja muissa hengittämättömissä pinnoissa kuten jääkaapinovi, plexi ja lasi – ilman ruuveja! Puupaneeli, Gyproc-levy ja muut huokoiset pinnat eivät sovellu pikakahvan kiinnitykseen, koska imuelementtiin pääsee ilmaa sivuilta ja jopa huokoisen materiaalin läpi.

blogi_6

Kiinnityselementin halkaisija on 120 mm ja elementin on kokonaisuudessaan oltava tasaisella kiinnityspinnalla, mikä osaltaan rajoittaa kahvan käyttöä kylpyhuoneessa. Jotta Mobeli-ROTH-pikakahva on turvallinen käyttää, ei kiinnityselementin kohdalla saa olla laattojen saumaa tai nykyään niin suosittuja lasitiiliä tai kohokuvioituja laattoja. Onneksi tällaisiin erikoistapauksiin on kuitenkin olemassa ratkaisu, jolla kahva saadaan pysymään tukevasti paikoillaan. Lisävarusteena kahvaan saa RST-laatat, joissa on voimakas tarraliima. Nämä RST-laatat kiinnitetään ensin haluttuun kohtaan, ja niiden päälle sitten pikakahva. RST-laattoja käytettäessä on tarkkaan suunniteltava etukäteen, mihin kohtaan kahva asennetaan, koska tarraliima on kertakäyttöinen eikä sitä irrottamisen jälkeen enää saa uudelleen kiinni.

Mobeli-ROTH-pikakahva on siksikin niin erinomainen, että sen voi ottaa vaikka matkalle tai kyläreissulle mukaan! Pikakahva toimii hyvin myös hotelleissa, kylpylöissä ja uimahalleissa.

Tukikahva VarioPlus

Kuten edellä jo todettiin, Mobeli-ROTH-kahvan käytölle on muutamia rajoituksia. Siksi hankimme uutuutena valikoimaamme saksalaisen VarioPlus-kahvan, jonka kiinnitykseen käytetään markkinoiden edistyksellisintä liimaa. VarioPlussan voi kiinnittää muuhunkin seinäpintaan kuin laattaseinään. Paneeli, puu ja kiviseinäkin soveltuu VarioPlus-kahvan kiinnityspinnaksi. Kahvoja on useita malleja ja toimitukseen kuuluu aina täydellinen asennussarja sekä luonnollisesti asennusohjeet. Myös säädettäviä kulmakahvoja löytyy.

blogi_8 blogi_7

Mikäli VarioPlus-kahva halutaan irrottaa, saa sen ohjeen mukaan toimimalla irti helposti. Kahva voidaan kiinnittää uudelleen toiseen kohtaan. Matkakahvaksi VarioPlus ei sovellu.

Saunaan soveltuvat tuet

Meillä Suomessa sauna on tärkeä osa elämää. Ja kahvan tarve ilmenee melko usein, koska lauteille nousu ei kaikille ole helppoa. Sauna on melkein aina paneloitu puulla, joten perinteinen ruuvikiinnitys on kaikkein nopein ja helpoin tapa asentaa tukikahvoja. Kuumenevat metallikahvat eivät sovellu saunaan. Hyvä ja edullinen, helposti mitoitettava kahva syntyy puutavaraliikkeen pyöröpuusta ja rautakaupasta saatavista kannakkeista. Asennuksen yhteydessä pitää vain varmistua siitä, että kiinnitysruuvit pysyvvät hyvin paikoillaan, varsinkin jos paneeli on kovin ohut.

Lisätietoja EN-Apuvälineiden kahvoista: www.en-apuvälineet.fi

Ja tässä linkki Veera Pukeman opinnäytetyöhön, josta saa hyviä ohjeita erityisesti saunaan tehtäviin muutostöihin. Opinnäytetyö